فرم اطلاعات بیمار صفحه اصلیفرم اطلاعات بیمار فرم اطلاعات بیمار نام و نام خانوادگی تکمیل کننده(Required) نام نام خانوادگی شماره تماس همراه تکمیل کننده(Required)نسبت تکمیل کننده با بیمار(Required) نام و نام خانوادگی بیمار(Required) نام نام خانوادگی از این سوال به بعد لطفا اطلاعات مربوط به بیمار وارد شودجنسیت(Required) زن مرد تابعیت(Required) ایرانی غیر ایرانی کد ملی(Required)شماره تماس(Required)سال تولد(Required)میزان تحصیلات(Required) نوع بیمه پایه(Required) تامین اجتماعی بیمه سلامت خدمات درمانی نیروهای مسلح سایر نام بیمه خود را وارد نمایید(Required) محل سکونت بیمار شهر تهران سایر شهرها آدرس کامل خیابان نام شهر محل سکونت بیمار(Required) وضعیت تاهل(Required) مجرد متاهل سایر در صورت فوت همسر، متارکه و … گزینه سایر را انتخاب کنید و توضیحات مربوطه را بنویسید.(Required)دین(Required) آیا بیمار از تشخیص بیماری خود مطلع است؟(Required) بله خیر مثلاً بیمار فرد سالمند مبتلا به سرطان ریه میباشد ولی اطرافیان این مورد را به او اطلاع نداده و تشخیص بیماری را از خود فرد پنهان کرده اند.نام و نوع بیماری اصلی فعلی(Required) به عنوان مثال سرطان کبداولین تاریخ تشخیص بیماری(Required) به عنوان مثال مهر 98ایا سایر اعضای بدن درگیر است ؟(Required) بله خیر نام محل های درگیر ذکر شود.(Required) درمان‌های انجام شده(Required) شیمی درمانی جراحی پرتودرمانی (رادیوتراپی) هیچکدام سایر (هر تعداد گزینه را می‌توانید انتخاب کنید.)چون در قسمت درمان های انجام شده گزینه سایر را انتخاب کردید، درمان یا درمان های انجام شده خود را وارد کنید.(Required) چون در قسمت درمان های انجام شده گزینه سایر را انتخاب کردید، درمان یا درمان های انجام شده خود را وارد کنید.در طی یک ماه اخیر کدام یک از مداخلات درمانی زیر انجام شده است؟(Required) شیمی درمانی جراحی پرتودرمانی(رادیوتراپی) سایر هیچکدام (هر تعداد گزینه را می‌توانید انتخاب کنید.)چون در قسمت قبل گزینه سایر را انتخاب کردید مداخله یا مداخلات درمانی انجام شده خود در طی یک ماه اخیر را وارد کنید.(Required) چون در قسمت قبل گزینه سایر را انتخاب کردید مداخله یا مداخلات درمانی انجام شده خود در طی یک ماه اخیر را وارد کنید.سابقه سایر بیماری‌ها(Required) دیابت بیماری های ریوی پرفشاری خون بیماری های قلبی و عروقی بیماری های تیروئید بیماری های کلیوی دیالیز سایر هیچکدام (هر تعداد گزینه را می‌توانید انتخاب کنید.)چون در قسمت قبل گزینه "سایر" را انتخاب کردید، سابقه بیماری خود را وارد کنید.(Required) چون در قسمت قبل گزینه “سایر” را انتخاب کردید، سابقه بیماری خود را وارد کنید.در حال حاضر کدامیک از موارد زیر را مصرف میکنند؟ سیگار و یا قلیان مشروبات الکلی مواد مخدر مانند تریاک و … داروهای روانگردان مانند آمفتامین، شیشه و … هیچکدام سایر همه موارد (هر تعداد گزینه را می‌توانید انتخاب کنید.)چون در قسمت قبل گزینه "سایر" را انتخاب کردید، موادی که مصرف میکنند را وارد کنید. چون در قسمت قبل گزینه “سایر” را انتخاب کردید، موادی که مصرف میکنند را وارد کنید.آیا بیمار دارای حساسیت های دارویی میباشد؟(Required) بله خیر نام داروهایی که بیمار به آنها حساسیت دارد(Required) آیا از داروهایی که بیمار مصرف میکند اطلاع دارید؟(Required) بلی خیر نام دارو ها را وارد کنید Add Removeدر حال حاضر کدامیک از علائم آزاردهنده زیر برای بیمار مطرح میباشد؟(Required) درد افزایش وزن کاهش وزن تنگی نفس تهوع و استفراغ یبوست بیاشتهایی خواب آلودگی انرژی ناکافی روزانه نبود توانمندی کافی برای انجام فعالیتهای روزمره هیچکدام سایر مانند اسهال و … (هر تعداد گزینه را می‌توانید انتخاب کنید.)چون در قسمت قبل گزینه "سایر" را انتخاب کردید، در این قسمت علائم آزار دهنده بیمار را وارد کنید.(Required) چون در قسمت قبل گزینه “سایر” را انتخاب کردید، در این قسمت علائم آزار دهنده بیمار را وارد کنید.آیا بیمار آسیب پوستی و یا مخاطی دارد؟(Required) بلی خیر بیماری های پوستی و مخاطی بیمار(Required) زخم ناشی از سرطان زخم های مخاطی حفره دهان زخم بستر زخم ناشی از جراحی سایر (هر تعداد گزینه را می‌توانید انتخاب کنید.)آسیب پوستی یا مخاطی را وارد نمایید(Required) بیمار دارای چه اتصالاتی میباشد؟(Required) سوند ادراری درن شکمی درن ریوی لوله معده پگ (PEG) ژژنوستومی اکسیژن کمکی پورت کیسه کلستومی کیسه نفروستومی هیچکدام سایر (هر تعداد گزینه را می‌توانید انتخاب کنید.)چون در قسمت قبل گزینه "سایر" را انتخاب کردید، اتصالات بیمار را وارد کنید.(Required) چون در قسمت قبل گزینه “سایر” را انتخاب کردید، اتصالات بیمار را وارد کنید.قد (سانتی متر)(Required) وزن (کیلوگرم)(Required) نحوه تغذیه(Required) دهانی وریدی عدم امکان تغذیه از راه دهان تغذیه با لوله سابقه مصرف مکمل غذایی دارید؟(Required) بله خیر (Required) خوراکی تزریقی آیا تاکنون مشاوره تغذیه برای شما انجام شده است؟(Required) بله خیر سوالات بعدی جهت بررسی وضعیت روانشناختی طراحی شده است و پاسخ به آنها اجباری نمی‌باشد، آیا تمایل به پاسخگویی دارید؟(Required) بله خیر لازم به ذکر است که در صورت تکمیل این سوالات، ضمن بهره‌مندی شما از امکان مشاوره روانشناسی، ما را نیز در ارائه مناسب‌ترین خدمات یاری می‌نمایید.آیا بیمار طی یک هفته گذشته احساس تنش یا نگرانی داشته است؟(Required) به هیچ وجه کم زیاد خیلی زیاد آیا بیمار طی یک هفته گذشته احساس افسردگی داشته است؟(Required) به هیچ وجه کم زیاد خیلی زیاد آیا بیمار طی یک هفته گذشته احساس تحریک پذیری یا بی‌حوصلگی داشته است؟(Required) به هیچ وجه کم زیاد خیلی زیاد آیا بیمار طی یک هفته گذشته در مورد احساس سربار بودن خود صحبت کرده است؟(Required) به هیچ وجه کم زیاد خیلی زیاد در سوالات بعد وضعیت شما به عنوان مراقب اصلی مورد پرسش قرار می‌گیرد، لطفا با دقت به آنها پاسخ دهید.تا چه اندازه در مراقبت از بیمار/ سالمند خود می‌توانید از کمک دیگران استفاده کنید؟(Required) به هیچ وجه کم زیاد خیلی زیاد طی یک هفته گذشته تا چه اندازه از شرایط مراقبتی خسته و کلافه شده‌اید؟(Required) به هیچ وجه کم زیاد خیلی زیاد آیا وضعیت بیمار/ سالمند خللی در زندگی خانوادگی شما ایجاد کرده است؟(Required) به هیچ وجه کم زیاد خیلی زیاد آیا وضعیت بیمار/ سالمند، خللی در زندگی اجتماعی و شغلی شما ایجاد کرده است؟(Required) به هیچ وجه کم زیاد خیلی زیاد آیا وضعیت جسمانی و درمانی بیمار/ سالمند، سبب ایجاد مشکلات اقتصادی برای شما شده است؟(Required) به هیچ وجه کم زیاد خیلی زیاد نام نام خانوادگی و شماره تماس مراقب اول(Required) نام نام خانوادگی و شماره تماس مراقب دوم نام و نام خانوادگی معرف (به گروه همتا)(Required) در صورت نداشتن معرف، کلمه “ندارد” را وارد کنید.جهت برقراری ارتباط، کدامیک از برنامه‌های زیر را ترجیح می‌دهید؟(Required) ایتا بله روبیکا واتس اپ تلگرام اینستاگرام (هر تعداد گزینه را می‌توانید انتخاب کنید.)آیا تمایلی به دریافت یک جلسه مشاوره روانشناختی بدون پرداخت هزینه دارید؟(Required) بله خیر سایر درخواست‌ها و انتظارات خود را از گروه همتا بنویسید.
